M活

下記の者について、個人情報の訂正・利用停止・消去を申請いたします。訂正・利用停止・消去を求める申請者、申請日、契約番号、氏名（自筆署名）、現住所、連絡先電話番号、E-Mail、訂正・利用停止・消去の求めの対象となる者、訂正・利用停止・消去の求めの対象となる項目、住所、性別、提出する書面（提出する書類には印を付す）、本人からの「訂正・利用停止・消去の求め」、運転免許証の写し(有効期限内のもの）、学生証の写し、日本国の旅券（パスポート）の写し、健康保険証の写しに加え、現住所が記載されている住民票または現住所が記載されている公共料金領収書、もしくは請求書の写し、障害者手帳または療育手帳または精神障害者保険福祉手帳の写し(現住所が記載されているもの）、代理人による、法定代理権があることを確認するための書類（戸籍謄本、親権者の場合は扶養家族が記入された保険証のコピーでも可）、未成年者または成年被後見人の法定代理人本人であることを確認するための書類（法定代理人の運転免許証またはパスポートのコピー）、理由書、特に様式の指定はありません。便箋等に理由を述べて本申請書に添付下さい、手数料、郵便切手を申請書類に同封